来自政策咨询 2019-12-31 09:48 的文章

2020年上海社工考试法规与政策第十四章第二节

一、基本医疗保险制度的法规与政策:

我国基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹。

(一)城镇职工基本医疗保险制度

1.对象：

城镇所有用人单位及其职工必须参加，包括：企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业、个体户、灵活就业人员

2.制度模式：

用人单位缴费率职工工资总额的6%左右

职工缴费率人工资收入的2%。

比例：统筹基金(单位缴纳的70%)

个人帐户(个人缴纳+单位缴纳的30%)

具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

3.待遇：

符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用，

定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店产生的相关费用

4.不纳入医保支付的范围：

(1)应当从工伤保险基金中支付的;

(2)应当由第三人承担的;

(3)应当由公共卫生承担的

以及在境外就医的费用。

需先行支付后，有权向第三人追偿。

5.支付方式：

起付标准--当地职工年平均工资的10%左右，标准以下费用，从个人帐户中支付或由个人自付。

最高支付限额--当地职工年平均工资的4倍左右。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。

6.特殊人员的医疗待遇：

第一，离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费政府解决。

第二，二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，

第三，退休人员参加基本医保，个人不缴费。给予适当照顾。

第四，国家公务员在参加医保基础上，享受医疗补助

(二)城镇居民基本医疗保险制度

1.参保范围：

城镇职工基本医疗保险外的城镇居民

2.缴费来源：

考虑：当地经济发展水平

不同人群基本医疗消费需求

当地居民家庭负担能力

当地财政负担能力

家庭缴费，政府补助，特定人群补贴

低保户、无劳动能力者、低收入家庭的老人、未成年人

3.待遇支付：

重点：住院、门诊大病支出;

逐步考虑门诊“小病”医疗费用纳入基金支付范围

4.服务管理：

原则上参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行

(三)新型农村合作医疗制度

1.参保对象：农民以家庭为单位自愿参加

2.筹资机制：

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制

3.筹资标准(2010年)(教材是2003年)

农民个人每年的缴费标准不应低于30元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。

有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。

新型农村合作医疗的筹资标准(2010年)

地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助60元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。

中央财政每年通过专项转移支付对中西部除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均60元安排补助资金。

4.补助方案

大病、住院

可考虑小额医药费补助

安排体检

此部分社会工作师考试内容需要熟悉

二、生育保险制度的法规与政策:

(一)生育保险基金筹集

筹集原则“以收定支、收支基本平衡”

单位缴纳(不超过职工工资总额1%)

个人不缴纳

(二)生育保险待遇

1.带薪产假：98+15(难产)+15(每多生一胎)

2.生育医疗费用，计划生育费用，以及因生育引起疾病的医疗费。

3.生育津贴

产假期生育津贴：本企业上年度职工月平均工资

4.未参加生育保险的单位支付

此部分社会工作师考试内容需要熟悉