城乡居民分级诊疗制度20条问答

1、制度出台的背景是什么？

2020年1月1日，我市启动实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，为确保“两险”市级统筹稳步实施，推进分级诊疗制度持续优化，引导形成合理就医秩序，向广大城乡参保居民释放更多的改革红利，市政府出台了《关于进一步建立健全城乡居民分级诊疗制度的意见》，于2020年4月1起正式实施。

2、文件的受益对象是谁？

全市城乡居民医保参保人员（即2020年参保年度缴纳300元城乡居民医保费的普通城乡居民和240元的学生儿童）。

3、什么是分级诊疗制度？

分级诊疗制度的内涵概括起来16个字，即“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，通过政策引导居民形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。

4、什么是“基层首诊”？

基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到首诊定点基层医疗卫生机构就诊。

5、“基层首诊”有什么好处？

选择在定点基层医疗机构首诊的参保居民，可以享受更为优惠的门诊和住院报销待遇，并可签约家庭医生，获取全程、高效、连续的健康管理服务。

城乡参保居民一个医保年度内在首诊定点基层医疗卫生机构首次住院，医保政策范围内住院报销比例为90%。

签约首诊式家庭医生签约服务包，居民仅需自付20元，既可享受价值几百元的基本公卫、基本医疗和健康管理服务，并同时享受居民医保的门诊“一升两降”政策，即普通门诊统筹报销医疗费用年度限额提高100元，普通门诊统筹起付标准降低50元，门诊特殊病种起付标准降低100元。

6、什么是首诊定点基层医疗卫生机构？

城乡居民医保参保人员所属参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院（含18家农村区域性医疗卫生中心）为首诊定点基层医疗卫生机构。

参保居民因异地安置、生活等原因，需长期在市内其他统筹区居住、生活的，按规定办理市内非参保所属地就医备案手续后，其首诊定点基层医疗卫生机构范围参照备案就医地范围实施，执行备案地逐级转诊要求。

7、什么是“双向转诊”？

双向转诊包括向上转诊和向下转诊，通过规范上、下转诊流程、加强转诊政策衔接，可有效避免参保居民盲目就医、无序就医，确保急危重症和疑难复杂疾病及时向上转诊，同时畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊，提高居民就医效率和就医获得感。

8、向上转诊的规范流程和要求是怎样的？

对于参保人员所在地有县级公立综合医院的，如宝应县、高邮市、仪征市、江都区，应遵循“首诊定点基层医疗卫生机构→县级二级及以上医疗机构→城市三级医疗机构”的逐级转诊程序。

参保人员所在地无县级公立综合医院的，如邗江区、广陵区、开发区、景区和生态科技新城，应遵循“首诊定点基层医疗卫生机构→扬州市区二级及以上医疗机构”的转诊程序。

就诊和办理转诊须携带本人身份证、医保卡、相关病史记录等。

9、所有参保人员都需要办理逐级上转手续吗？

以下三类人群无需办理逐级转诊手续，参照已办理市内逐级转诊手续的住院报销比例执行。

⑴突发急危重症须立即在二级及以上医疗机构治疗，救治医疗机构确认并按规定上传信息，经医保经办机构审核确认的参保人员；

⑵学生儿童；

⑶其他符合规定的（如癌症放化疗、血液透析、器官移植及术后、精神类疾病等）。

10、按规定履行逐级向上转诊，可享受哪些优惠政策？